ご予約・ご相談

カウンセリングのご予約は、こちらのフォームに必要事項をご入力のうえ送信してください。できるだけ早くご連絡させていただきますが、若干お時間をいただく場合もございます。あらかじめご了承ください。

インターネットからのご予約の場合、希望日は本日より3日後以降に限らせていただきます。3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。 土・日・祝日も予約可能です。


■ご注意

・ご予約の場合、クリニックからのご連絡後、予約日確認のご返信を頂き次第ご予約確定とさせていただきます。

・お問い合わせに関して下記のドメインよりご連絡いたします。

携帯電話にて迷惑メールフィルター設定をしている場合は、下記ドメインの指定受信設定を行ってください。

@beauty-chuoh.com

@fukuoka-chuoh-biyo.com

未成年の方へ

未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。

保護者同意書

※印刷ができない場合はお手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○(治療を受ける方のご氏名)の△△(治療名)治療を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日、保護者の方の住所・電話番号・ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。

必須の項目は必ずご記入ください。

必須予約をご希望の医院
福岡院
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お名前(名)
おなまえ(せい)
おなまえ(めい)
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ご連絡方法
ご連絡希望時間帯
※ご希望の時間にはご連絡出来ない場合がございます



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市区町村
番地/ビル名
必須ご希望の施術※複数選択可能












必須ご相談の目的



ご相談の内容※医療脱毛の場合は、ご希望の部位を記載して下さい。(例:顔・ワキ・VIO・全身など)
お支払方法(組み合わせ可)



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